Klachtenformulier

Indien u klachten heeft over de praktijk of één van de medewerk(st)ers, dan kunt u er voor kiezen om dit middels onderstaand formulier aan te geven. Geeft u hieronder helder en duidelijk uw klacht(en) aan.

Wij zullen zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

 

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.